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Quali sono le cause dei fallimenti della fecondazione in vitro?

Prof. Luciano Nardo, MD MRCOG
, Consulente Ginecologo, Sub-specialista in Medicina Riproduttiva & Chirurgia, UK

Categoria:
Cicli di IVF falliti, Valutazione della fertilità

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Da questo video puoi scoprire:
  • Come sono definiti i “fattori ripetuti” nei fallimenti della gravidanza?
  • Quali dinamiche influenzano le percentuali di successo?
  • Quali test possono essere eseguiti per valutare le possibili cause del fallimento?
  • Qual’è la classificazione delle cause?
  • Perché è importante la correlazione tra l’età della donna e l’aneuploidia degli ovociti?

Cosa fare per abbattere la possibilità di una procedura FIVET fallita?

In questa sessione il Prof. Luciano Nardo, MD MRCOG, Consulente Ginecologo, Sub-specialista in Medicina Riproduttiva & Chirurgia, introduce le possibili cause di fallimento di una FIVET ed i relativi test che possono essere eseguiti per identificarle.

Cosa fare per abbattere la possibilità di una procedura FIVET fallita? - Questions and Answers

Salve dottore, lei opererebbe un utero a T con metroplastica isteroscopica? Ritiene che possa essere causa del mancato impianto di blastocisti (non testata) a 34 anni?

Sappiamo che le patologie uterine congenite possono essere causa sia di mancato attecchimento che di aborto spontaneo, ciò non significa ovviamente che tutte le donne che presentano un utero a T andranno incontro al verificarsi di questi eventi ma è certo che le percentuali, in questi soggetti sono più alte. La metroplastica isteroscopica è considerata il gold standard per operare un utero a T ovvero un utero setto. Ovviamente è importante che venga effettuata una valutazione isteroscopica prima di asserire che siamo di fronte ad un utero setto (o utero a T) inoltre, in taluni casi è importante che venga prescritta una terapia ormonale successivamente all’isteroscopia, in modo da facilitare lo sviluppo dell’utero, dell’endometrio, della cavità uterina. Nel caso specifico indicato dalla paziente, non essendo stata testata la blastocisti (non sappiamo inoltre se sia stata trasferita una o più blastocisti e se siamo di fronte ad uno o più trattamenti effettuati), non possiamo escludere che, anche in presenza di una condizione uterina normale, qualora la blastocisti non fosse stata normale, quest’ultima non si sarebbe impiantata. E’ importante tenere bene in considerazione nel caso in oggetto, che siamo di fronte ad una donna di 34 anni, quindi giovane e con una percentuale di circa il 75/80 % che la blastocisti sia normale, per cui, su una valutazione del bilanciamento delle probabilità è possibile che la patologia congenita dell’utero indicata, sia un fattore di rischio per il verificarsi del mancato impianto. Se dovessimo procedere con la chirurgia in ogni caso suggerirei di fare un’anamnesi più estesa poiché, se la paziente, prima di procedere con la fecondazione in vitro ha provato a concepire per 2 o 3 anni in maniera spontanea, è possibile che la patologia congenita dell’utero sia stata la causa del mancato successo anche di una gravidanza naturale poiché l’utero cui facciamo riferimento è il medesimo e l’embrione dovrà impiantarsi al suo interno sia che sia stato creato in laboratorio sia che si tratti di un embrione che si crea naturalmente all’interno delle tube e poi raggiunge l’utero, procederei per tanto con una valutazione dell’anamnesi e se si fosse giunti alla fecondazione in vitro dopo diversi anni di tentativi senza successo è probabile che quella patologia uterina sia la causa sia dell’infertilità che del fallimento dell’impianto.

Salve dottore, ho 40 anni ed ho effettuato 3 pick-up in strutture diverse, il primo ed il terzo transfer con esito positivo ma conclusisi purtroppo entrambi in aborti a 9 e 10 settimane, ma non all’interno della medesima struttura; il mio ultimo ginecologo parla di malformazioni embrionali, può effettivamente essere così o dipende dalla qualità degli ovociti? Ora ho 5 blastocisti congelate, dalle analisi non risulta nulla di anormale, solo un calcolo HOMA alto che non so se possa essere correlato agli aborti, lei cosa ne pensa?

Il calcolo HOMA di cui parla è un calcolo che non sempre viene utilizzato e non sempre viene associato ad aborti spontanei o a fallimenti dopo il trasferimento di embrioni. In questo caso è interessante capire quale sia la qualità degli embrioni trasferiti che immagino derivino da ovociti propri e non da ovodonazione; in linea generale, donne di 39 anni o più, hanno intorno al 70/75% di probabilità di avere aborti proprio in relazione alla qualità degli embrioni e lo specialista con il quale la paziente si è interfacciata è stato molto preciso ed intuitivo nel suggerire che è possibile che le malformazioni o la qualità degli embrioni, possano essere stati la causa del mancato successo (sia che questo si riscontri nel verificarsi di un aborto sia in un mancato impianto, una sorta di moneta a due facce dove su ogni lato abbiamo una di queste due possibili eventualità essendo, le cause che possono determinare l’una o l’altra le medesime). E’ possibile che le eventuale malformazione o comunque la qualità degli embrioni sia conseguenza della qualità degli ovociti? Si, assolutamente, esiste una stretta correlazione tra l’età cronologica, la qualità degli ovociti, l’aumento delle aneuploidie in questi ultimi e l’aumento del rischio di aborto spontaneo; donne con un’età superiore a 37 anni incorrono in tipo di questo rischio. Avendo la paziente 5 blastocisti congelate, che presumo non siano state testate, suggerirei di procedere con lo scongelamento, la biopsia e la diagnosi genetica preimpianto delle stesse per poi procedere con il trasferimento solo di quella che abbia la percentuale più alta di successo determinata proprio dalla normale conta dei cromosomi; In questo caso specifico è importante che la paziente intraprenda questo percorso per due motivi, in primo luogo perché la probabilità di successo diminuisce con l’aumentare dell’età cronologica , in secondo luogo perché il verificarsi di aborti, di per se ritarda l’inizio del nuovo ciclo e può comunque esporre l’utero a delle conseguenze.

Ho 44 anni e il mio utero è nella norma, crede che potrei ottenere una gravidanza con donazione di ovociti dal momento che sono in perimenopausa?

La risposta è si, è possibile; l’importante è che tutte le valutazioni siano state fatte attentamente e che sia stata effettuata almeno un’ecografia transvaginale tramite la quale si sia dimostrata una normale anatomia dell’utero. E’ importante poi chiarire a che cosa si faccia riferimento quando parliamo di utero nella norma, parliamo di quest’ultimo da un punto di vista anatomico o dell’ambiente endometriale al suo interno? Molte donne hanno un utero anatomicamente normale, ben sviluppato senza presenza di particolari patologie congenite, non abbiamo fibromi, polipi o aderenze, ma al contempo possono essere presenti problemi a livello endometriale, potremmo per esempio riscontrare la mancanza di lactobacilli, oppure potremmo essere di fronte ad un ambiente ostile all’impianto per la presenza di infezioni; solo attraverso test specifici possiamo avere la sicurezza che l’utero in oggetto sia veramente nella norma, per questo mi sento di suggerire alla paziente, qualora decida di procedere con il ciclo di ovodonazione, di assicurarsi prima di iniziare la procedura che, sia l’anatomia dell’utero che l’ambiente endometriale siano normali per evitare di sottoporsi a tale trattamento e scoprire solo dopo il primo , secondo o terzo tentativo l’esistenza di patologie che, se individuate e trattate inizialmente avrebbero potuto dare un esito completamente diverso, evitando un dispendio non solo economico ma anche psicologico ed emotivo.

Per il mio terzo FET (e con mutazione eterozigota MTFRH), mi è stato prescritto in aggiunta l’utilizzo di Clexane alla settimana prima del trasferimento; il mio ginecologo IVF consiglia 2000 unita/die, la mia Immunologa Riproduttica (ho anche uNK e linfociti alti evidenziati da biopsia endometriale), 4000 unità/die. Ho 35 anni peso 65 kg con un’altezza di 170 cm, non so chi seguire pur fidandomi di entrambi.

Parliamo di trasferimento di embrioni congelati in una paziente con una mutazione eterozigota a carico della MTFRH (Mutazioni di metilene tetraidrofolato reduttasi) che sembra, in alcuni casi, poter aumentare il rischio di coaguli e che corrisponde a quella che noi definiamo trombofilia genetica. Ciò che è importante sapere al riguardo è che la mutazione eterozigota, cioè presente in uno solo dei due bracci dei cromosomi (mentre in caso di mutazione omozigota abbiamo la mutazione presente su entrambi i bracci dei cromosomi), è molto comune nelle donne soprattutto in Europa con una percentuale pari al 40/50% dei soggetti, ed ha sicuramente un minore impatto rispetto alla mutazione omozigota. Alla luce di quanto la paziente riferisce, capisco che le sia stato prescritto il Clexane dato che ha lo scopo di fluidificare il sangue e ridurre il rischio di coaguli ed è interessante capire se potrà avere un effetto positivo o meno dato che ad oggi viene prescritto in maniera empirica, ciò significa che non abbiamo evidenze in merito al fatto che la somministrazione di questo medicinale ai soggetti che presentano una mutazione eterozigota per questo specifico gene aumenti la percentuale di successo .Per quanto riguarda il dosaggio, la questione è più sul piano accademico che pratico mentre le informazioni relative a peso ed altezza non rilevano ai fini della scelta tra 2000 o 4000 unità. Ritengo particolarmente rilevante porre l’attenzione sul fatto che attraverso la biopsia endometriale, alla paziente sia stata riscontrata la presenza di cellule uNK all’interno dell’utero; questo dimostra che potrebbe sussistere un fattore ancora più importante della mutazione genetica che abbiamo sin qui analizzato. Mi sentirei di consigliare alla signora di effettuare più test immunitari e qualora si riscontrasse la presenza di cellule uNK a livello sistemico oltre alla positività di altri marcatori immunitari, valutare l’utilizzo di steroidi a bassa dose poiché gli eventuali problemi della paziente a livello immunitario potrebbero essere la causa del mancato impianto; la somministrazione di Clexane non fornisce alcun aiuto al sistema immunitario, potrebbe aiutare sotto il profilo della mutazione etrozigota che di per se però è improbabile possa essere collegata all’esito negativo del precedente trattamento.

Salve dottore, grazie mille per la spiegazione chiara e precisa. Mi sto accingendo ad una PMA con ovodonazione, io e mio marito abbiamo fatto analisi e controlli fisici risultando entrambi idonei ed in salute, inoltre io, essendo in sovrappeso ho iniziato un percorso per la riduzione dello stomaco per essere normopeso, seguendo il suo intervento mi sono chiesta: prima del pick-up le blastocisti sono di prassi controllate e testate, come lei suggerisce? Grazie mille

Ci sono due aspetti da considerare, il primo è il tipo di trattamento che lei effettuerà quindi l’ovodonazione, l’altro è quello relativo al peso; per quanto riguarda quest’ultimo è importante cercare di raggiungere un peso corporeo che sia adeguato all’ottenimento di una gravidanza poiché l’eventuale aumento dello stesso è stato associato con un aumento del rischio di aborto spontaneo, con un aumentato rischio di problemi nel corso della gravidanza come la possibilità di sviluppare il diabete o patologie ipertensive, con l’aumento di probabilità di dover ricorrere ad un cesareo e di avere un feto in sovrappeso. Per quanto riguarda invece l’altro aspetto, quello della diagnosi genetica dell’embrione prima del trasferimento, di solito quando si utilizzano ovociti da donatrice, dopo aver accertato che la donatrice sia in buona salute, abbia avuto lei stessa delle gravidanze o che gli ovociti donati abbiano determinato gravidanze in altre riceventi, non è necessario effettuare la diagnosi genetica preimpianto. Diverso è invece il caso in cui fossimo di fronte ad una paziente che avesse effettuato ripetuti trattamenti non andati a buon fine con ovociti propri e soprattutto in tutte le pazienti di età superiore ai 37 anni.

Relatore
Prof. Luciano Nardo, MD MRCOG

Prof. Luciano Nardo, MD MRCOG

Il Prof. Luciano Nardo, MD MRCOG, è un consulente ginecologo, sub-specialista in medicina e chirurgia riproduttiva. Si è formato in Italia, Londra e Manchester prima di essere nominato consulente in ginecologia e medicina riproduttiva al St Mary's Hospital di Manchester, dove ha lavorato a tempo pieno fino al 2011. I suoi interessi clinici e accademici riguardano l'infertilità, il concepimento assistito, l'endocrinologia ginecologica, il dolore pelvico, i disturbi mestruali e la gestione isteroscopica delle anomalie uterine. Ha esperienza nell'ecografia ginecologica e nella gestione dei problemi delle prime fasi della gravidanza, compresi gli aborti ricorrenti. Ha una vasta esperienza nella chirurgia laparoscopica avanzata per il trattamento di endometriosi, aderenze, fibromi, cisti ovariche, chirurgia tubarica e altre condizioni ginecologiche benigne, eseguendo regolarmente procedure laparoscopiche complesse come l'isterectomia, la miomectomia e l'inversione della sterilizzazione come procedure in day case. Luciano è membro del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists e membro associato di molte altre società colte. Nel luglio 2017 è stato nominato Visiting Professor sia alla Manchester Metropolitan University che all'Università di Catania, come riconoscimento del suo impegno a lungo termine nella ricerca e nell'insegnamento accanto alla sua carriera clinica. Ha pubblicato più di 100 articoli su molti aspetti della ginecologia, della medicina e della chirurgia riproduttiva ed è regolarmente invitato come relatore a conferenze nazionali e internazionali.
Moderatore
Stefano Urbani

Stefano Urbani

Stefano Urbani, Formatosi prima come Ingegnere Gestionale presso il Politecnico di Milano e poi come Executive MBA, ha studiato Global Business Management al Boston College e Negotiation presso Audencia Business School di Nantes. Esperto di gestione organizzativa e di Risorse Umane, con una profonda attenzione alle Operations nei diversi processi toccati, ha diversi anni di esperienza professionale nello sviluppo di mercati esteri tra i quali, oltre all'Italia, diversi Paesi europei, l’area dell’ex Unione Sovietica CIS e l’area del Golfo GCC. Fondatore di TMI, Turismo Medico Italia: la prima startup innovativa nel mercato del turismo medico per la fornitura di servizi sia incoming per Italia al fine di supportare pazienti stranieri in cerca di cure, check-up o wellness & benessere SPA che per l'outbound in oltre dieci paesi del Mondo per i pazienti italiani in cerca di trattamenti all'estero. In qualità di esperto nello sviluppo di mercati esteri per i Sistemi Sanitari, eroga consulenza a cliniche, ospedali e gruppi sanitari per lo sviluppo del business internazionale. Oggi, Stefano guida la crescita della EFS - European Fertility Society per l’area Italia supportato da uno Staff altamente competente e qualificato. Progetto a cui crede molto per il l’impatto Sociale di alto valore.

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Dettagli di contatto: The European Fertility Society C.I.C., 2 Lambseth Street, Eye, England, IP23 7AG

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